Масштабы помощи, или Какие медуслуги доступны по полису ОМС?

В группу защиты прав застрахованных Рязанского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» часто обращаются люди с вопросом о том, какую медицинскую помощь они имеют право получить по ОМС, кроме приема участкового врача. Можно ли сдать кровь на гормоны, можно ли поменять сустав по ОМС, можно ли попасть к врачу другой медицинской организации?

Ежегодно Правительство Российской Федерации пересматривает, согласно новым разработкам практической медицины, новым методам лечения, Программу государственных гарантий оказания медицинской помощи. В каждом регионе страны в декабре собирается комиссия, в которую входят Министр здравоохранения региона, руководитель Территориального фонда обязательного страхования, руководители страховых медицинских компаний региона, руководители медицинских организаций областного значения, и на основании Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи, формируется Территориальная Программа государственных гарантий оказания медицинской помощи, с учетом объемов, возможностей, как технических, так и квалификационных.

«СОГАЗ-Мед» напоминает, что по полису ОМС можно сделать коррекцию зрения Подробнее

К Территориальной Программе государственных гарантий разрабатывается большое приложение «Соглашение о тарифах» на наступающий новый год, в котором перечисляются все виды медицинской помощи региона, виды медицинских вмешательств, методов лечения, каждое исследование, лабораторное, инструментальное, доступное в регионе в системе ОМС. Данные законодательные акты доступны каждому гражданину. Утвержденные документы размещаются на сайтах страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного страхования.

Согласно Территориальной Программе, все виды медицинской помощи доступны жителям региона, как в плановом порядке, так и экстренно. Министерством здравоохранения обеспечиваются медицинские организации необходимыми лекарственными препаратами, сложными изделиями медицинского назначения, такими как металлоконструкции для оперативного лечения травм костей, суставами для эндопротезирования, хрусталиками глаз и пр. В Соглашении о тарифах указаны каждый вид медицинской помощи, которую можно получить в регионе, каждый вид анализа биологического материала человека, метод анализа. Например, анализ крови на гормон щитовидной железы ТТГ, анализ мазка со слизистой носа и зева на новую коронавирусную инфекцию методом ПЦР, анализ крови на онкомаркер ПСА в крови, гистолгическое исследование оперативного материала и пр.

«СОГАЗ-Мед» напоминает, как по полису ОМС можно бесплатно лечить зубы Подробнее

Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи строго регламентируются сроки ожидания медицинской помощи. Данные сроки определены многолетними наблюдениями специалистами различных отраслей медицины и закреплены законодательно. На основании Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в Территориальной программе указаны сроки ожидания получения необходимой помощи. Например, в Рязанском регионе срок ожидания плановой медицинской помощи составляет 14 рабочих дней. 

Если в медицинской организации нет нужного специалиста, нет технической возможности выполнить необходимое исследование, то врач может дать направление по форме 057-у, регламентированной законами Российской Федерации, в другую поликлинику либо медицинский центр, работающие в системе ОМС. Такое направление заполняется в определенном порядке: обязательно указывается вид исследования либо специальность врача-консультанта, указывается медицинская организация, куда направляют пациента, ФИО пациента, диагноз. Обязательно на таком направлении должны быть угловой штамп с указанием направляющей медицинской организации, гербовая печать, печать врача, выдавшего направление.

Врач имеет право давать такие направления не только в поликлиники, стационары государственной принадлежности, но и в коммерческие медицинские центры, работающие на договорных началах с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования. В нашем регионе много медицинских центров негосударственной принадлежности, работающих в системе ОМС, оснащенных сложной аппаратурой. Например, есть медицинские центры, имеющие современные, разной мощности аппараты МРТ, КТ, онипроводят исследованияпо направлению врачей. Перечень таких клиникразмещён на сайте ТФОМС.

«СОГАЗ-Мед» рассказывает о процедуре ЭКО по ОМС Подробнее

Если в регионе нет необходимых методов исследования, необходимых методов лечения, но они указаны в Территориальной программе государственных гарантий медицинской помощи, то врач может направить на консультацию либо обследование в медицинскую организацию другой области. «В никуда» медицинская организация направить в другой регион не имеет права. Врач должен указать в какое именно медицинское учреждение едет пациент, на какое исследование, день и время.

Директор Рязанского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Людмила Федоровна Филькина отмечает: «Напоминаю, что страховая организация, выдавшая человеку полис ОМС, берет на себя обязательство защитить его права на получение доступной и качественной медицинской помощи. Сегодня страховые компании исполняют эти обязательства, что подтверждается ростом количества поступающих обращений граждан и примерами быстрого и эффективного реагирования страховых представителей – уполномоченных лиц страховой медицинской организации. Нашим застрахованным не надо тратить время на изучение законов, ведь они могут обратиться за помощью напрямую к страховым представителям».

Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы о системе ОМС, вы можете обратиться за помощью к страховым представителям на сайте компании, используя онлайн-чат, по телефону круглосуточного контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный) или в офисах компании «СОГАЗ-Мед».