Примерное время чтения: 5 минут
98

Масштабы помощи, или Какие медуслуги доступны по полису ОМС?

В группу защиты прав застрахованных Рязанского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» часто обращаются люди с вопросом о том, какую медицинскую помощь они имеют право получить по ОМС, кроме приема участкового врача. Можно ли сдать кровь на гормоны, можно ли поменять сустав по ОМС, можно ли попасть к врачу другой медицинской организации?

Ежегодно Правительство Российской Федерации пересматривает, согласно новым разработкам практической медицины, новым методам лечения, Программу государственных гарантий оказания медицинской помощи. В каждом регионе страны в декабре собирается комиссия, в которую входят Министр здравоохранения региона, руководитель Территориального фонда обязательного страхования, руководители страховых медицинских компаний региона, руководители медицинских организаций областного значения, и на основании Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи, формируется Территориальная Программа государственных гарантий оказания медицинской помощи, с учетом объемов, возможностей, как технических, так и квалификационных.

К Территориальной Программе государственных гарантий разрабатывается большое приложение «Соглашение о тарифах» на наступающий новый год, в котором перечисляются все виды медицинской помощи региона, виды медицинских вмешательств, методов лечения, каждое исследование, лабораторное, инструментальное, доступное в регионе в системе ОМС. Данные законодательные акты доступны каждому гражданину. Утвержденные документы размещаются на сайтах страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного страхования.

Согласно Территориальной Программе, все виды медицинской помощи доступны жителям региона, как в плановом порядке, так и экстренно. Министерством здравоохранения обеспечиваются медицинские организации необходимыми лекарственными препаратами, сложными изделиями медицинского назначения, такими как металлоконструкции для оперативного лечения травм костей, суставами для эндопротезирования, хрусталиками глаз и пр. В Соглашении о тарифах указаны каждый вид медицинской помощи, которую можно получить в регионе, каждый вид анализа биологического материала человека, метод анализа. Например, анализ крови на гормон щитовидной железы ТТГ, анализ мазка со слизистой носа и зева на новую коронавирусную инфекцию методом ПЦР, анализ крови на онкомаркер ПСА в крови, гистолгическое исследование оперативного материала и пр.

Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи строго регламентируются сроки ожидания медицинской помощи. Данные сроки определены многолетними наблюдениями специалистами различных отраслей медицины и закреплены законодательно. На основании Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в Территориальной программе указаны сроки ожидания получения необходимой помощи. Например, в Рязанском регионе срок ожидания плановой медицинской помощи составляет 14 рабочих дней. 

Если в медицинской организации нет нужного специалиста, нет технической возможности выполнить необходимое исследование, то врач может дать направление по форме 057-у, регламентированной законами Российской Федерации, в другую поликлинику либо медицинский центр, работающие в системе ОМС. Такое направление заполняется в определенном порядке: обязательно указывается вид исследования либо специальность врача-консультанта, указывается медицинская организация, куда направляют пациента, ФИО пациента, диагноз. Обязательно на таком направлении должны быть угловой штамп с указанием направляющей медицинской организации, гербовая печать, печать врача, выдавшего направление.

Врач имеет право давать такие направления не только в поликлиники, стационары государственной принадлежности, но и в коммерческие медицинские центры, работающие на договорных началах с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования. В нашем регионе много медицинских центров негосударственной принадлежности, работающих в системе ОМС, оснащенных сложной аппаратурой. Например, есть медицинские центры, имеющие современные, разной мощности аппараты МРТ, КТ, онипроводят исследованияпо направлению врачей. Перечень таких клиникразмещён на сайте ТФОМС.

Если в регионе нет необходимых методов исследования, необходимых методов лечения, но они указаны в Территориальной программе государственных гарантий медицинской помощи, то врач может направить на консультацию либо обследование в медицинскую организацию другой области. «В никуда» медицинская организация направить в другой регион не имеет права. Врач должен указать в какое именно медицинское учреждение едет пациент, на какое исследование, день и время.

Директор Рязанского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Людмила Федоровна Филькина отмечает: «Напоминаю, что страховая организация, выдавшая человеку полис ОМС, берет на себя обязательство защитить его права на получение доступной и качественной медицинской помощи. Сегодня страховые компании исполняют эти обязательства, что подтверждается ростом количества поступающих обращений граждан и примерами быстрого и эффективного реагирования страховых представителей – уполномоченных лиц страховой медицинской организации. Нашим застрахованным не надо тратить время на изучение законов, ведь они могут обратиться за помощью напрямую к страховым представителям».

Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы о системе ОМС, вы можете обратиться за помощью к страховым представителям на сайте компании, используя онлайн-чат, по телефону круглосуточного контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный) или в офисах компании «СОГАЗ-Мед».

СПРАВКА
Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 г. Региональная сеть «СОГАЗ-Мед» занимает 1-е место среди страховых медицинских организаций по количеству регионов присутствия, насчитывая более 1 500 подразделений на территории 56 субъектов РФ и в г. Байконуре. Количество застрахованных – 44 млн человек. «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке.

согаз-мед
Оцените материал
Оставить комментарий (0)

Также вам может быть интересно

Топ 5 читаемых

Самое интересное в регионах